Füllen Sie den folgenden Fragebogen aus.

Die darin enthaltenen  Informationen sind extrem wichtig. Auf der Grundlage Ihre gesendeten Angaben suchen wir schnellstmöglich nach beste Lösung für Sie.

Fragebogen
Angaben zur betreuenden Person

Beginn der Leistung

Vorname
Nachname

Straße und Hausnummer

(PLZ)
Ort

Telefonnummer
Telefonnummer(Mobil)

Geburtsdatum
Gewicht
Größe


Lebt die zu betreuende Person alleine?
janein

Wenn nein: Wer ist der Mitbewohner


Wenn nein:Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?
Wenn ja, bitte einen zweiten Bedarfsfragebogen ausfüllen.
janein




Angaben zur Kontaktperson


Vorname
Nachname

Straße und Hausnummer

(PLZ)
Ort

Telefonnummer
Telefonnummer (Mobil)
E-Mail-Adresse


Beziehungsebene zur betreuenden Person?
Ehepartner/inGesetzl. Betreuer/inTochter/SohnAndereEnkelin



Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen





Diagnosen
GehschwacheSchlaganfallHerzrhythmusstörungAsthmaOsteoporoseRheumabeginnende DemenzDemenzAlzheimerDiabetesDiabetes insulinpflichtigAllergienHerzinsuffizienzDekubitusDepressionchronische DurchfalleHypertonielnkontinenzParkinsonTumorHerzinfarktStomaMultiple SkleroseCOPD




Probleme in der Kommunikation
Sprache
keinemäßigemassive
Hörvermögen
keinemäßigemassive
Sehkraft
keinemäßigemassive
Hilfsmittel
HörgerätBrille

]


Probleme in der Orientierung
Zeitliche
keinemäßigemassive
Örtliche
keinemäßigemassive
Persönliche
keinemäßigemassive
Situative
keinemäßigemassive
Bewusstsein (Gedächtnis)
keinemäßigemassive
Auswahl der Kleidung
keinemäßigemassive



Motorische Einschränkungen
Hinlegen - Aufstehen
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Hinsetzen - Aufstehen Stehen
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Gehen
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Umgang mit Gehhilfen
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Umgang mit Rollstuhl
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Transfer (Umsetzen)
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Lagern im Bett (Umdrehen)
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig



GehstockDekubitusmatratzeRollatorToilettensitzerhöhungPflegebettPatientenlifterDuschstuhl/-HockerTreppenliftRollstuhlBadewannenlifter




Körperpflege
Waschen am Waschbecken
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Waschen im Bett
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Mund-/Zahn-/Prothesenpflege
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Intimpflege / Ausscheidung
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Haarpflege
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Rasieren
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Hautpflege
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Nägel-/Fußpflege
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig
Baden/Duschen
selbstständigbedingt selbstständigteilweise unselbstständigunselbstständig




Ausscheidungen

neingelegentlichimmer
neingelegentlichimmer
WindelnKatheterVorlagensuprapubischer KatheterUrinflascheSonstige



Nahrungsaufnahme

janein

janein


janein

janein


janein

normalbraucht Anregung



Nachtruhe

von ca. (Uhr)
bis ca. (Uhr)

janein

1 Mal2-3 Malmehr als 3 Mal

janein

janein



Aktuelle Therapien

janeinPhysiotherapieLogopädieErgotherapie



Freizeit & Beschäftigung

selbstständigunter Anleitungunselbständig

selbstständigunter Anleitungunselbständig






Medikamenteneinnahme

selbstständigunter Aufsichtunselbstständig


Wesen und Charakter





Fragen zum Betreuungs-und Pflegeumfang




Pflegebedarf
Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person?
keine12345

Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?
keine12345

Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?
janein

Wenn ja,welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst erbringen?

Wenn ja,wie oft?

Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?
janein

Wenn ja,wie oft?

Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht?


Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung

Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?
janein

Wenn ja,wie oft soll sie zum Einsatz kommen und in welchem Umfang?

Welche Aufgaben sollen erbracht werden?

Einkaufen
immerab und zunie

Kochen
immerab und zunie

Abwaschen
immerab und zunie

Wäsche waschen
immerab und zunie

Bügeln
immerab und zunie

Putzen
immerab und zunie

Begleitung zum Arzt
immerab und zunie

Welche weitere Hilfe wird im Haushalt benötigt?


Haustierversorgung
Sollen Haustiere mitversorgt werden?
janeinnach Bedarf

Um welche Tiere handelt es sich?



Wohnsituation der zu betreuenden Person




Wohnlage
Stadt- zentralStadt- abgelegenDorfLändlich

Wohnumgebung
EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungSonstige

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.:
unter 15 min.unter 30 min.mehr als 30 min.

Anmerkungen

Zusätzliche Ausstattung des Zimmers (Bett und Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind vorausgesetzt)
eigenes BadTVInternet/WLANInternet-Stick

Anmerkungen



Anforderungen an die Betreuungskraft





Geschlecht
keine PräferenzFrauMann

Sprachkenntnisse
keine PräferenzGeringeMittlereGute

Führerschein
keine Präferenzneinja,mit Fahrpraxis

Wenn Auto vorhanden
SchaltgetriebeAutomatikgetriebe

Marke/Modell

Alter in Jahren
keine PräferenzAlterswunsch20-3030-4040-50alter als so 50
Raucher / in
keine Präferenz (geraucht wird grundsätzlich im Außenbereich)janein (Raucher nicht erwünscht)

Wenn ja,handelt es sich um einen Raucherhaushalt?
janein

Erwartungen
Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?

Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?
InternetBekannte I Freunde

Arzt
Wenn ja,wer?

Beratungsstelle
Wenn ja,welche?

Pflegedienst
Wenn ja,welcher?


Unterschrift

lch gebe hiermit mein Einverständnis,dass die Pflegeagentur Realalternative 24h die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen,persönlichen Daten und Informationen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Ferner akzeptiere ich die Datenschutzerklärung, einzusehen unter: www.realalternative24h.de/datenschutzerklarung. lch versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden,zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage von der Pflegeagentur Realalternative 24h kontaktiert zu werden.

Ich bestätige, dass die oben genannten lnformationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.