Fragebogen

Wann soll die Betreuung beginnen?

Wo soll die Betreuung stattfinden?

Wobei wird Unterstützung benötigt?

Welche Anforderungen haben Sie an die Pflegekraft?

Geschlecht


Deutschkenntnisse


Führerschein


Rauchgewohnheit

Angaben zum Pflegebedürftigen

Wann ist der Pflegebedürftige geboren?

Welches Geschlecht hat die/der Pflegebedürftige?


Wie viel wiegt der/die Pflegebedürftige circa?


Welchen Pflegegrad hat der/die Pflegebedürftige?


Wie mobil ist der/die Pflegebedürftige?


Ist eine Demenz gegeben?


Leben zusätzliche Personen mit im Haushalt der Pflegebedürftigen?

Wohin schicken wir Ihr kostenloses & individuelles Angebot?

Ihre E-Mail Adresse (erforderlich)

Mit wem sollen wir Kontakt aufnehmen?

Anrede


Vorname

Nachname

Wie können wir Sie telefonisch erreichen?

Ihre Telefonnummer (optional)

Unterschrift